廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心的家庭醫生簽約服務區。 南方日報記者 郭智軍 攝
一個周末的晚上7時許，廣州海珠區沙園街社區服務中心譚美紅醫生的手機鈴聲突然響起。
這是孔伯打來的。他患冠心病，突然因胸悶坐立難安，第一時間想到了自己的家庭醫生譚美紅。
連接醫患的電話線，很可能是一根“生命線”。
經驗豐富的譚美紅冷靜指導氣喘吁吁的孔伯，用儀器測量血壓，得知血壓正常后，她又讓孔伯服下一片硝酸甘油。十分鐘后，孔伯的癥狀緩解。譚美紅如釋重負。
作為家庭醫生，譚美紅常遇到如此“驚心動魄”的時刻。大多數時候，她能化險為夷。
家庭醫生服務是近年在國內逐漸興起的一種醫療模式。一般由社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的醫生擔任。醫生和居民簽約，形成“一對一”的定向服務關系，為簽約對象提供個性化的保健、健康教育和指導等。省衛計委提供的數據顯示，2015年廣東省每萬人口有家庭醫生1.41人，而目標為每萬人2—3人，所以仍存在缺口。
今年的5月19日，是第六個“世界家庭醫生日”。約3年前，廣東開始推動家庭醫生服務試點。運作至今，在讓群眾獲益的同時，一些挑戰也讓譚美紅等家庭醫生感到迷茫。
南方日報記者 曹斯 實習生 符暢 通訊員 王慧
家庭醫生之益 不僅是醫生也是依靠
5月的一天，早上10時不到，77歲的孔伯腳步輕盈走出家門，來到廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心，直奔二樓。
這是沙園街社區衛生服務中心的一片“特區”——家庭醫生簽約服務區，有200多平方米，八間全科診室，采用藍白色系為主的裝修。因患者看病都經過預約，與區域外的一般門診比較，這里顯得安靜、有序。
孔伯是冠心病老病號，每兩周找譚美紅看一次病。他們的關系是簽約病人與家庭醫生。
他們結緣十來年了，簽約是在三年前。彼時，廣東開始推行家庭醫生簽約服務試點，沙園街社區衛生服務中心成為第一批嘗鮮的醫療機構，全科副主任醫師譚美紅便成為了“最先吃螃蟹”的家庭醫生。
作為老病號，孔伯自然“忠誠地”成了她的簽約病人，也成為沙園街第一批簽約的居民之一。
“當時也沒搞太清楚簽約是什么。”孔伯說，后來發現，簽約后和譚醫生的聯系“更緊密了”，“像親人一樣”。
兩年前的一場病，讓孔伯對此有了更深感觸。他患上了嚴重的腰椎間盤突出。因腰腿疼痛，行走不便，從家走到沙園街社區衛生服務中心，5分鐘的路程，硬生生被拉長至20多分鐘。
孔伯的兒子很擔心，勸他趕緊去醫院做手術。孔伯一輩子沒進過手術室，說什么也不肯。兒子沒轍，只好求助譚美紅。
譚美紅一問才了解到，原來孔伯有心結：一怕手術失敗走不了路；二來，由于孩子沒住在身邊，他擔心老伴兒——常年臥床的郭阿姨沒人照顧。
“有些事情急不來。”看老人態度堅決，譚美紅采取了“緩兵之計”，建議孔伯先用藥物和物理治療。可惜，幾個月下來，療效并不明顯。
譚美紅勸說孔伯：“這個手術很成熟了。您別怕，現在做了，將來就健步如飛；至于阿姨，有我們呢！”
幾經思量，孔伯點點頭：“好好好，聽譚醫生的！”
譚美紅剛幫孔伯聯系好了上級醫院進行手術，立馬又開始安排郭阿姨的診治工作。郭阿姨也是譚美紅的簽約病人，患有肥胖癥，伴高血壓和關節病變，走路都很困難，更不用說出門了。
考慮到郭阿姨的實際情況，譚美紅特意給她建了“家庭病床”——這是家庭醫生服務的內容之一，專門為因疾病行動不便的患者提供。好幾次下班后，譚美紅便帶上助手，背著藥箱，上門為郭阿姨量血壓，測血糖……在做常規檢查之余，還幫助她進行肢體功能鍛煉。
孔伯的手術很成功，加之冠心病控制得不錯，如今他健步如飛，腰板兒筆直，說話也中氣十足。
“沒有譚醫生，就沒有今天的我。”孔伯說，在他心里，譚美紅不僅是醫生，更是親人般的依靠。
家庭醫生之困 家庭病床上門診療僅收17元
和譚美紅簽約的病人有700多個，除了健康群體，還有相當一部分常見病、慢性病患者需要經常提供服務。
每逢周一和周三，她都會在家庭醫生簽約服務區值全班。一天下來，要看40到50個病人。
下班并不意味著一天的工作結束。由于還簽了幾張家庭病床，她和助手還得上門，“自己辛苦點兒沒事，力所能及，盡量做得更多更好。”
為了方便病人，她把自己的電話、微信等聯系方式都打印出來，貼在病人的病歷本上。一旦有需要，病人可隨時找到她。她還專門建了微信群，開設個人公眾號，普及健康知識，為病人答疑解惑。去年，海珠區評選5位“首屆星級家庭醫生”，譚美紅是其中一個。
但譚美紅也有煩惱，其中的核心問題就是收費。
目前，居民享受家庭醫生式服務簽約是全免費。病人掛號看病，也只會收取10元一般診療費。工作時間外提供的咨詢服務，均為免費。
至于家庭病床，以沙園街社區衛生服務中心為例，共建了40多張。每次上門，病人只需給每位醫護人員支付17元的出診費。然而他們在患者家里至少得花半小時以上，并提供診療服務。
近一年來，收費制度改革的呼聲高漲。對此，譚美紅有期待，也有顧慮——“原來免費，如今收費，究竟什么價格他們才能接受？若不接受，這個讓百姓獲益的好項目，能不能繼續開展下去？”
王戎昕是沙園街社區衛生服務中心的副主任。他介紹說，目前沙園街社區衛生服務中心，有全科醫生35名，完成年均出入院1500人次、年均門急診診療32萬人次及轄區約10萬人口的公共衛生服務，現已與6000多位居民簽訂了《家庭醫生簽約服務協議》。
要為這么多居民提供健康咨詢、預約就診、健康管理、用藥指導、轉診及家庭病床等服務，工作負擔很重，人才短缺的問題突出。“不斷有人才流失，一方面覺得收入少，另一方面是考慮到今后的職業規劃和發展，覺得在基層晉升難、壓力大。”王戎昕感到有些無奈。
家庭醫生的出路 簽約付費制度呼之欲出
省衛計委提供的數據顯示，截至2015年底，廣東省每萬人口有家庭醫生1.41人。截至目前，全省城鄉家庭醫生服務試點范圍已經由36個擴大到70多個縣（市、區）。
其中，東莞、中山、廣州蘿崗三地先行一步，開始探索按簽約人頭付費給家庭醫生團隊的激勵方式，但尚未取得實質性的突破。
5月19日，記者從省衛計委了解到，目前，有14個市正在與醫保、物價等部門，協商家庭醫生簽約服務費的問題，但由于缺乏指導，仍處于停滯狀態。
在王戎昕看來，雖然沙園街社區衛生服務中心取得了一些經驗及效果，但如果沒有政策的進一步支持，這項工作很難進行復制和推廣。“在國內，上海、杭州、寧波等地很早就推行了家庭醫生式服務，目前都有了相關政策的支持，這些給了我們很好的啟示。”王戎昕說，譬如寧波市的契約式家庭醫生服務，就建立了簽約服務經費多渠道籌集機制，以政府文件形式明確服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人三方承擔，現階段暫定每人150元/年，經績效考評分配發放并且不納入績效工資總量。
今年初，中山市衛計部門便計劃向財政部門申請家庭醫生式服務工作經費600萬元，用于鎮區2016年家庭醫生式服務試點工作。目前，中山市小欖鎮的家庭醫生式服務實現了“普惠型”的轉變，由政府購買服務，免費為居民提供預約、隨訪、雙向轉診、健康咨詢等服務。
記者從省衛計委獨家獲悉，省衛計委已起草《關于全面建立家庭醫生式簽約服務制度的實施意見》，正處于征求意見階段。目前，省人社廳、省發改委已進行現場辦公，實地調研，將以惠州和中山作為突破點，盡早出臺簽約服務費，再帶動全省各市出臺。
此外，省衛計委也正與省中醫藥局組織制定差別化有償簽約的多種類型、多種檔次的服務包，滿足不同需求層次，豐富簽約服務內涵。爭取到2016年底，城市家庭醫生簽約服務率達到15％以上，重點人群簽約服務率達到30％以上；到2017年底，城鄉家庭醫生式簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上。
至于人才問題，王戎昕認為，首要是調整“指揮棒”。“基層醫療衛生機構就像篩子，能夠處理的病情，就盡量處理；不能處理的，就盡快幫助轉診，這樣既可以節省醫療資源，也幫助患者省錢。家庭醫生和專科醫生不應該有高低之分,因此在職稱晉升通道上，應予以更合理地考核。”
政策背景
我省家庭醫生式服務試點超70個
4月18日，中央深改組第23次會議上討論通過了國務院辦公廳關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見。4月27日在國務院醫改辦電視電話會議上，家庭醫生式簽約服務已列為2016年醫改重點。
自2013年底開展全省家庭醫生式服務試點工作至今，我省啟動城鄉家庭醫生式服務的試點縣（市、區）超過70個。為指引基層服務模式向家庭醫生式服務方向轉變，做到理念先行，規范引路，做好基層頂層設計，并試點探索創新。省衛生計生委共制定了15個相關文件，以指導全省特別是粵東西北地區城鄉基層醫療機構開展工作，充分發揮家庭醫生團隊首診、可及性、綜合性、協調性、連續性服務的功能，提高服務可及性，擴大服務覆蓋面，提升服務質量，保障醫療安全。引導全省所有城鄉基層醫療衛生機構向功能全面、內涵豐富、全人健康管理的家庭醫生式服務功能轉變。
相關問答
五問家庭醫生簽約服務
一問：家庭醫生簽約服務的主要好處是什么？
答：簽約形式促使家庭醫生成為家庭的健康守門人，不僅單純治療疾病，還會主動幫助家庭養成良好的生活習慣，預防疾病的發生。
二問：簽約后，有什么具體的服務內容？
答：（1）健康信息的收集與管理。對簽訂服務協議的簽約對象，收集基本信息及既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善健康檔案。根據簽約對象個體情況，制定健康管理計劃，并根據服務情況及時更新。
（2）健康知識的傳遞與咨詢。提供簽約對象健康咨詢，普及健康知識，促進其樹立健康意識，引導其學習并掌握心理衛生、膳食搭配、疾病預防等相關知識，指導處理健康應急事件。
（3）健康行為的干預與指導。培養簽約對象自我健康管理能力，促進其維護與改善自身健康，對其實施健康管理風險評估，對亞健康狀態及不良生活行為采取針對性干預措施，促進其建立健康的生活行為方式。
（4）初診與分診。接受簽約對象就診預約，為其提供基本診療和護理服務。指導簽約對象定期清理家庭藥箱及合理用藥。提供區域內各醫學專科的轉介、分診服務，并建立會診通道。
（5）對需要連續治療又需依靠醫務人員上門服務的簽約對象，根據家庭病床收治標準設立家庭病床。
三問：哪些人（家庭）可以享受家庭醫生式服務？
答：凡是在城鄉居住半年以上的，包括戶籍及非戶籍居民（家庭）都可以與轄區內的家庭醫生進行簽約。
其中，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病患者、亞健康狀態的高危人群等目標人群為重點。
四問：怎樣與家庭醫生簽約？
答：轄區居民到鄉鎮衛生院（村衛生站）/社區衛生服務中心（站）接受醫療服務時，或醫務人員提供入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等服務時，或自行到鄉鎮衛生院（村衛生站）/社區衛生服務中心（站）進行簽約。
五問：簽約后，醫生是否都會上門看病？
答：不是。廣東省推行的家庭醫生與居民簽約服務，主要是通過醫生服務團隊，對轄區常住居民提供直接的健康管理。從某種程度上來說，“家庭醫生”是一種職業的稱呼，僅僅對于有需求的、行動不便的人，才提供上門服務，按標準開設家庭病床等服務。一般是通過保健咨詢和預約診療實現“一對一”的醫患服務，并進行健康管理。
